Segunda, 22 de abril de 2024
O que é Coparticipação e Franquia em Planos de Saúde?
A coparticipação é um valor pago pelo consumidor à operadora do plano de saúde no momento em que utiliza um serviço de saúde, além da mensalidade regular. Já a franquia é um limite de custo global pelo qual o consumidor se responsabiliza pelo pagamento.
Novos Limites para Coparticipação e Franquia
De acordo com a resolução da ANS, o percentual máximo de coparticipação e franquia será de 40% do valor do procedimento para planos individuais. Isso significa que se um exame custar R$ 1.000, o valor máximo de coparticipação ou franquia será de R$ 400. Além disso, há um limite mensal de pagamento equivalente ao valor da mensalidade do plano. Por exemplo, se a mensalidade for R$ 200, o usuário pagaria a franquia de R$ 400 em duas parcelas de R$ 200 por mês. O teto anual para cobrança de franquia ou coparticipação é de 12 vezes o valor da mensalidade.
Planos Coletivos Empresariais
Nos planos coletivos empresariais, os limites são mais flexíveis e podem chegar a 60% do valor do procedimento, mediante aprovação em convenção coletiva com os trabalhadores. O limite global de pagamento pode ser de até o valor da mensalidade mais 50%, o que representa até 18 mensalidades por ano.
Procedimentos Isentos de Cobrança Adicional
A ANS estabeleceu uma lista com 250 procedimentos que devem ser integralmente arcados pela operadora, como consultas pré-natais, hemodiálise, quimioterapia, entre outros. O consumidor pode ser direcionado aos prestadores de serviço da rede do plano para a realização desses procedimentos.
Atendimentos de Emergência e Internações
Para atendimentos em pronto-socorro e internações, os valores cobrados não podem ser um percentual do gasto efetuado, devendo ser um montante fixo. No caso de internação, o limite para cobrança de franquia ou coparticipação é o valor da mensalidade do plano.
Pagamento e Transparência
Os pagamentos de coparticipação e franquia devem ser feitos diretamente à operadora do plano. As operadoras são obrigadas a divulgar uma tabela com o preço praticado por procedimento para que o consumidor saiba o valor a ser pago.
Essas mudanças visam trazer mais transparência e previsibilidade para os consumidores de planos de saúde individuais, garantindo o acesso adequado aos serviços de saúde e protegendo-os de custos excessivos e inesperados.
As informações sobre as novas regras de coparticipação e franquia são essenciais para que os beneficiários possam tomar decisões mais informadas e conscientes sobre seus planos de saúde individuais. A ANS continua monitorando e regulamentando o setor para garantir a qualidade e a segurança dos serviços prestados aos consumidores brasileiros.
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